La sécurité sociale ne rembourse qu'une partie des frais de santé, 70% par exemple d'une consultation d'un médecin généraliste à 22E.
Le reste de la somme n'est pas pris en charge.
Les honoraires libres, les soins dentaires et optiques augmentent les sommes restant à la charge des assurés.
Le rôle des complémentaires santé est de prendre en charge la totalité ou une partie des frais non remboursés par le régime obligatoire.


Ne pas avoir de complémentaire santé empêche des millions de personnes de se soigner.

Deux types de partenaires proposent leurs services

Les assurances régies par le code des assurances sont des entreprises commerciales recherchant avant tout la rentabilité.
Les mutuelles, organismes non lucratifs, régies par le code de la mutualité et fonctionnent sur le principe de la solidarité.

La signification de 100 % 150 % 200 % 300 %

Les remboursements des complémentaires santé sont variables selon les formules proposées.
Ils s'échelonnent de 100 % des tarifs de la sécurité sociale, formule correspondant aux contrats de base, jusqu'à 200%, voire 300 % de ces mêmes tarifs ou parfois même aux frais réels pour certaines.

Si le médecin pratique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la complémentaire maladie prévoit un remboursement sur une base plus élevée : 100 %, 200 %, 300 %.
Demander à l'organisme choisi d'expliquer ce qu'il reversera si vous consultez un médecin en honoraires libres dont les consultations s'élèvent à 40, 60 ou 80 euros.
Faire ensuite des simulations qui vous permettront de mieux comprendre les différences.

Exemples

La caisse de sécurité sociale rembourse le malade sur la base du tarif de base : par exemple, si la consultation du médecin généraliste en secteur à honoraires libres est de 50E, la sécurité sociale remboursera 70% de 22E (tarif de base de la sécurité sociale), soit 15, 4E moins 1 euro( part forfaitaire non remboursée, sauf situations exceptionnelles) :14,4E

Exemples de tarifs pour un malade respectant le parcours de soins consultant son médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2) dont le tarif est 50E

100% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 100% du tarif de base, c'est à dire jusqu'à 22 euros.

• Dans ce cas elle prendra en charge : part prise en charge par la complémentaire : 22 Euros – 14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 Euro (part forfaitaire non remboursée, sauf dans certaines situations) : 6, 6 euros
• Somme restant à la charge du malade : 50E – 14,4(somme remboursée par la sécurité sociale) – 6,6e (somme remboursée par la complémentaire) : 29E

200% signifie que la complémentaire rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire jusqu'à 44 euros (2 X 22 euros).

• Dans ce cas, elle prendra en charge : 44 euros -14,4 euros (pris en charge par la sécurité sociale)- 1 euro (part forfaitaire, sauf exception): 28,6 euros
• Somme restant à la charge du patient : 50E - (14,4 euros (somme remboursée par la sécurité sociale)- 28, 6(somme remboursée par la complémentaire) : 7 euros

300% signifie qu'elle rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base de la sécurité sociale, c'est à dire 66E.

• Dans ce cas la complémentaire prendra en charge au maximum : 66E – 14,4E (pris en charge par la caisse d'assurance maladie)-1 euro (part forfaitaire, sauf exception) : 49,6E
• La somme restant à la charge du patient est de 1 Euro, somme correspondant à la part forfaitaire non remboursée.

Ne pas hésiter à comparer et à négocier les produits des différentes mutuelles et assureurs

Les tarifs peuvent varier considérablement : il ne faut donc pas hésiter à comparer les devis de différentes mutuelles et de les adapter à vos besoins…
La consultation d'Internet permet de nombreux choix.
N'hésitez pas à y passer du temps, vous pourrez faire des économies importantes.

Etablir un bilan familial selon :

• Le nombre de médecins, généraliste ou spécialistes consultés chaque année
• La consommation des médicaments et des soins complémentaires (kinési, ostéopathie, psychologue, psychanalyste, …)
• L'évolution du tarif selon l'âge du ou des assurés : certains organismes proposent des tarifs augmentant selon l'âge, en général à chaque changement de décennie, ou tous les 5 ans.
• les soins dentaires
• L'utilisation de lunettes ou de lentilles
• L'hospitalisation : vérifier
  • La durée du remboursement lors d'une hospitalisation
  • La prise en charge du forfait hospitalier
  • La prise en charge des éventuels dépassements d'honoraires
  • La prise en charge d'une chambre particulière
• Vérifier les tarifs pris en charge dans une clinique

Les questionnaires de santé ne sont pas toujours obligatoires

Choisir une complémentaire santé qui ne demande pas de questionnaire de santé pouvant donner lieux à des exclusions ou des surprimes.

Choisir une complémentaire qui ne pratique pas les délais de carence

Le délai de carence correspond à la période pendant laquelle certains remboursements ne sont pas pris en compte.

S'assurer que la complémentaire applique le tiers payant pharmaceutique

Le tiers payant pharmaceutique évite de faire l'avance des frais de médicaments.

S'assurer de la rapidité du remboursement des soins

Choisir l'organisme en fonction des autres soins couverts

Certaines consultations de médecines douces comme l'ostéopathie par exemple, des consultations de psychologue ou de psychanalyste peuvent être remboursés par centaines mutuelles, vaccins, certains traitements pour l'impuissance, substituts nicotiniques pour arrêter de fumer…

Certaines entreprises imposent à leurs salariés une mutuelle dont ils assurent une partie du remboursement. Les conditions offertes aux salariés sont en général avantageuses.

Une aide pour une complémentaire santé est possible pour tous ceux qui ne peuvent pas souscrire une complémentaire.

8 millions de personnes n'ont pas les moyens de payer une complémentaire santé :
Une aide applicable depuis Janvier 2005 peut leur être proposée pour celles qui ont des revenus modestes qui ne dépassent pas plus de 20% le seuil d'accès à la CMU.
Le plafond pour une personne seul habitant en métropole est comprit entre 606E et 727E par mois.
Se renseigner auprès de la caisse d'assurance maladie.
Le montant de cette aide varie en fonction de l'âge du bénéficiaire : elle varie de 100E pour les moins de 25 ans à 400E pour les personnes âgées de plus de 60 ans.

Il faut remplir un formulaire « Protection complémentaire santé » et apporter les justificatifs de ses ressources et envoyer ces documents à la Caisse d'assurance maladie.

Le chèque santé

Afin d'améliorer le dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, le gouvernement a mis sur pied début Janvier 2008, un nouveau dispositif, Le chéque santé, permettant aux personnes aux revenus modestes, mais dépassant le plafond donnant droit à la CMU complémentaire.
Le montant de ce chèque, d'une valeur variant de 100 à 400 euros, devra financer 50% de la complémentaire santé. La personne le recevant doit l'envoyer directement à al complémentaire de son choix.

Pour plus d'informations:

http://www.ameli.fr/assures/droits-et-demarches/par-situation-personnelle/vous-avez-des-difficultes-financieres/aide-pour-une-complementaire-sante/montant-de-l-aide-et-choix-de-l-8217-organisme_montpellier.php